Паллиативная терапия в онкомаммологии
В профилактике, диагностике и лечении злокачественных опухолей достигнуты впечатляющие успехи: можно напомнить о микрохирургических вмешательствах с применением роботокомплексов, таргентной терапии и т.д. Несмотря на это, большое количество онкологических больных остаются неизлечимыми.
До начала 19 века правила медицинской помощи рекомендовали, чтобы врач не только в случае смерти, но и при неизлечимости пациента покидал его, оставляя на попечение семьи и сиделок. Во второй половине 20 века современная паллиативная медицина начала развиваться во многом благодаря усилиям CicelySaunders – основательницы хосписного движения. Тогда же Всемирная Организация здравоохранения назвала в числе первоочередных задач противораковой борьбы лечение боли – ключевую проблему паллиативной помощи.
Трудности на пути к статусу специальной дисциплины усугубляются спецификой русского языка: термин «паллиативный» заимствован в значении «полумера - мероприятие, дающее только временный выход из затруднительного положения». Между тем на латыни – родном языке термина «pallium» означает «прикрытие», «защита»: мы защищаем больного от тягостных признаков недуга. Повышение качества жизни больного и членов семьи как цель паллиативной терапии не ускоряет и не оттягивает летальный исход. Если процедура полезна для жизни, ее рекомендуют; если нет, то от вмешательства следует отказаться. В свою очередь как учеба, так и практическая деятельность ориентируют медиков именно на излечение, заставляют действовать в парадигме «выздоровление – безнадежность». Признавая больного неизлечимым, как правило, подразумевают ожидаемый эффект, невозможность полной нормализации, но пациент тем самым лишается всякой надежды улучшить состояние.
Для лечения хронического болевого синдрома онкогенной природы используют:
- фармакотерапию (анальгетики периферического и центрального действия, адъювантные препараты, в т.ч контролируемая пациентом аналгезия);
- регионаргую анастезию (проводниковые блокады стволов и сплетений, эпидуральная, субарахноидальная, сакральная процедуры, хроническая эпидуральная электростимуляция);
- хирургическую денервацию (хордо и ризотомия, микрохирургические процедуры);
- лучевую терапию;
- СКЭНАР-терапию и близкие к ней методы чрескожной электростимуляции.
Собственный опыт болеутоления в онкологической клинике обобщен монографией « противоболевая фармакотерапия онкологических больных». В монографии учтены рекомендации экспертов ВОЗ:
- подбор индивидуальной эффективной дозы;
- неинвазивные пролонгированные лекарственные формы;
- нарастающий радикализм;
- назначение препаратов «по часам».
Правильно подобранная доза анальгетика обеспечивает утоление боли по крайней мере на 3 часа; дозу постепенно увеличивают («титруют») до тех пор, пока боль полностью не исчезнет. Вводят так, чтобы следующий прием поддерживал оптимальный уровень действующего начала ( благодаря этому устраняют «страх» боли и «память» о ней).
Собственный опыт позволил дополнить эти подходы:
- Расширение диапазона используемых препаратов (антигистаминные, спазмалитики, адреноблокаторы).
- Дифференцированный подход к назначению – на основе оценки интенсивности болевого синдрома; обычно используют шкалы визуальных аналогов и вербальных оценок, назначая анальгетики в соответствии с полученными показателями. Отождествлены препараты выбора и альтернативные средства для купирования болевых синдромов трех степеней интенсивности.
- Сочетанное применение штатных анальгетиков с психотропными препаратами, благодаря чему преодолевается «порочный круг» соматических и эмоциональных реакций – основу патогенеза боли в онкологической клинике.
Ранее начало болеутоление – короткий болевой анамнез повышает вероятность благоприятных результатов.
Используемая технология фармакоаналгезии позволила вывести из употребления значительное количество препаратов с потенциалом привыкания. Благодаря сочетанному применению средств снижали индивидуальные дозировки каждого агента, предупреждая развитие побочного эффекта.
Описанные режимы болеутоления рассчитаны на использование в поликлинических и домашних условиях, достигаемые результаты позволяют не загружать конечный фонд стационаров тяжелыми, инкурабельными пациентами.
Сокращаются непрофильные выезды бригад «Скорая помощь» и непроизвольные траты времени на оформление рецептов. Снижается нагрузка на персонал процедурных кабинетов ЛПУ.
Следует отметить благоприятное воздействие адекватной аналгезии на психологический климат в окружении больного.
Парадигма «выздоровление – безнадежность» - подлежит смене на континуум оказания медицинской помощи, неотъемлемой частью которого признана паллиативная терапия.
Б.М.Зайдинер,
С.А. Савина,
В.Г Федуненко
