Кроме эпидемии ВИЧ в России бушует и другое опасное вирусное заболевание — гепатит С. Открытый относительно недавно, он успел поразить, только по официальным данным, 350 тысяч россиян — на самом деле, больных гораздо больше. Как в Сибири борются с «ласковым убийцей» печени, разбиралась Тайга.инфо.
Весной 2016 года 194 государства-члена ВОЗ единогласно приняли историческое решение — искоренить вирусные гепатиты В и С во всем мире к 2030 году. Эти инфекционные болезни ежегодно уносят жизни 1,4 млн человек — больше, чем ВИЧ и малярия вместе взятые, они же чаще всего становятся причиной развития цирроза и рака печени.
Передается гепатит С парентерально, то есть через кровь: грязные шприцы и иглы, плохо простерилизованные медицинские инструменты в больнице, в том числе, в стоматологии. Маникюр, татуировка, пирсинг (если в салоне не заботятся о дезинфекции) — тоже риск. Редко, но все-таки вирус может передаваться от инфицированной матери новорожденному ребенку, а также половым путем. Через грудное молоко, еду, воду, рукопожатия и объятия гепатитом С заразиться нельзя. Протекает, как правило, практически бессимптомно — признаки болезни (лихорадка, желтуха, тошнота и прочее) человек может почувствовать спустя много лет после инфицирования, когда печень уже достаточно поражена вирусом, поэтому гепатит и называют «ласковым убийцей».
Если следовать «Глобальной стратегии по вирусным гепатитам», количество смертей, вызванных гепатитами, сократится на 65%, а охват лечением увеличится до 80%. Все подписавшие стратегию страны в целом обязуются действовать так, чтобы к 2030 году не дать умереть от последствий гепатита семи миллионам жителям планеты. И Россия тоже, но пока в стране нет даже адекватного общероссийского регистра больных, как и федеральной программы по лечению, а значит и денег на лекарства.
От гепатита В можно хотя бы прививать — вакцинированы от него 70,8% жителей РФ, среди новорожденных показатель еще выше — более 98%. А от гепатита С вакцины пока не придумали, остается лечение, и вот с ним у россиян серьезные проблемы. И чем дальше от Москвы, тем серьезнее.
«В общероссийском регистре на середину 2016 года состоит почти 350 тысяч больных с хроническим гепатитом С, но это верхушка айсберга, сколько внизу, у его основания, никто не знает», — говорит завотделением вирусных гепатитов новосибирской инфекционной больницы №1 Ирина Красильникова.
Согласно экспертному обзору «Гепатит С в странах Восточной Европы и Центральной Азии: эпидемия и ответные меры», представленному в июле 2016 года, в России живет до 6 млн человек с гепатитом С (по другим данным — 3,5–4,7 млн), и это, как и в случае с ВИЧ, — преимущественно люди работоспособного возраста, не только из так называемых ключевых групп (потребителей инъекционных наркотиков и работниц коммерческого секса). Обычные, в общем, люди.
Сегодня как в мире, так и в России охват лечением гепатита С довольно низок. Пока что даже у самых развитых государств средств хватает, в основном, на пациентов с продвинутым фиброзом и циррозом печени, лечение которых уже нельзя откладывать.
«На 2015 год в новосибирском регистре по всем гепатитам состояло более 14 тысяч пациентов. На май 2016 года — это уже порядка 17 тысяч. Преобладает, конечно, хронический гепатит С, — утверждает коллега Красильниковой, заместитель главврача инфекционной больницы №1 Яна Ульянова. — С 2012 года мы лечим пациентов с гепатитом С в рамках Ведомственной целевой программы по предупреждению и борьбе с социально-значимыми заболеваниями в регионе, финансирование которой каждый год увеличивается. Из 9724 пациентов с хроническим гепатитом С лечение за свои и за бюджетные деньги в 2015 году получили 453 человека. До 2015 года мы закупали пегилированные интерфероны для лечения пациентов с гепатитом С. В этом году в связи с тем, что наука продвинулась, часть денег мы перераспределили на более эффективные современные препараты».
***
«Гепатит С у меня 17 лет, но до позапрошлого года у меня проблем с ним не было: сдавала анализы, стояла на учете у инфекциониста, думала даже, что вошла в число счастливчиков, которые самоизлечиваются. Но вышло все по-другому, он, видать, на фоне ослабления иммунитета от ВИЧ у меня ожил, и основательно так ожил. Я за три месяца почувствовала, что мне хуже и хуже. И биохимия испортилась, потому что терапию от ВИЧ нам тоже дают термоядерную», — рассказывает Майя (фамилию попросила не указывать — прим. Тайги.инфо).
Гепатит свой она называет «последствием бурной молодости», а ВИЧ получила гораздо позже. Но если с таблетками от ВИЧ все более или менее ясно, хотя в Новосибирске и случаются регулярные перебои, то лекарства от гепатита, который Майя захотела вылечить, когда ее состояние начало ухудшаться, бесплатно получить сложно. Да ей и не хочется, потому что у интерфероновой терапии, которую предлагает государство — «жуткие побочки».
Действительно, еще недавно в стандартную схему лечения гепатита С входили интерферон+рибавирин. В результате курса, длящегося 48 недель, вылечивалась примерно половина пациентов, при этом терапия нередко сопровождалась серьезными осложнениями.
«Государство лечит пегилированным интерефероном и рибавирином — это уколы в течение года, лысая голова, склонность к суициду. Просто убивается все, кроме печени, и большой процент возврата вируса, — объясняет свои страхи Майя. — Я этого не хочу, потому что видела людей, которым „повезло“ — им дали квоту на лечение интерферонами. Мой друг так лечился, и я его сейчас не узнаю. Лечение закончилось год назад, а он все еще не возвращается в старую колею: худой как скелет, с теми же гнойниками от уколов — ну, это ужасно. Да, теперь у него нет гепатита С, но какой ценой — у него нет также почек, селезенки, веса, настроения — ни черта нет».
Препараты нового класса более эффективны и безопасны, но стоят как квартира — под миллион рублей
Препараты нового класса — прямого противовирусного действия (ПППД) — более эффективны и безопасны, позволяют вылечить большинство инфицированных пациентов, курс лечения короче — всего 12 недель. Осложнений тоже гораздо меньше. Но появились они в России только в прошлом году и стоят как квартира — под миллион рублей. Благодаря нововведениям этого года, теоретически получить препарат в рамках обязательного медицинского страхования можно, но не во всех регионах это сделать легко. Это признают и врачи.
«Наука двинулась вперед, предоставив практикам препараты, которые сегодня дают шанс вылечиться, стремящийся к 100%. Это большая победа, это революция в лечении гепатита С, но, к сожалению, хорошая эффективность тянет за собой высокую стоимость препарата. Практика поэтому, к сожалению, запаздывает за наукой, и то, чего сумели добиться ученые, быстро внедрить не получается», — говорит главный внештатный инфекционист главного управления Алтайского края по здравоохранению Валерий Шевченко.
Причиной высоких цен, говорится в докладе «Гепатит С в странах Восточной Европы и Центральной Азии: эпидемия и ответные меры», зачастую является монопольное положение компаний на рынке в результате наличия патентов на препараты, дающих патентообладателям исключительное право на их продвижение. В сфере ВИЧ некоммерческие организации давно работают над устранением барьеров для доступа к лечению, например, анализируют и оспаривают патенты, блокирующие выход на рынок компаний, производящих более дешевые воспроизведенные препараты — дженерики. Дорогостоящие ПППД нового поколения, такие как софосбувир, можно производить по стоимости около 100 долларов США за 12 недель лечения, сообщается в докладе.
Так, софосбувир под торговой маркой «Совальди» от компании Gilead в России зарегистрирован, но до сих пор не появился на местном рынке, и сколько он будет стоить — неясно, а именно он является основой большинства предпочтительных схем лечения гепатита С.
***
Инфекционист Шевченко считает, что попытки справиться с эпидемией гепатита С, которые предпринимаются сегодня, можно назвать лишь начальными, хотя специалисты и руководители системы здравоохранения в России уже «повернулись лицом к проблеме».
«Последние пять лет мы отмечаем, что и совещания проводятся, и экспертные группы собираются, где, по крайней мере, озвучивается проблема. Да, возможно пока мы ничего не ощущаем, но если совсем ничего не делать, то в ближайшие годы мы не то чтобы захлебнемся — мы просто ощутим всю тяжесть этой болезни в виде декомпенсации, — уверен алтайский инфекционист. — Пока те пациенты, которые у нас регистрируются, находятся в компенсированной стадии и вроде бы не требуют экстренной терапии, но в ближайшие годы все может очень сильно измениться».
Действительно, лечение назначают не сразу и не всем. Если у пациента нет запущенного фиброза печени, его просто наблюдают — ведут по анализам, назначают витамины. И, хотя по рекомендациям той же ВОЗ, как и в случае с ВИЧ, начинать принимать противовирусные препараты следует чем раньше, тем лучше, охват терапией в России не превышает 1% от всех заболевших. Лечить сразу в РФ начинают людей с фиброзом 3–4 степени, циррозом или коинфекцией с ВИЧ.
«В США ситуация несколько лучше, но если за 100% взять весь гепатит С, то даже там только каждый пятый получает противовирусную терапию. Да, наши пациенты не имеют достаточно терапии, но это проблема не только нашей страны, — констатирует Шевченко. — Такие богатые европейские страны, как Германия, уже в открытую заявляют, что, хоть сегодня и появились надежные препараты, которые дают шанс без утяжеления состояния здоровья вылечить гепатит, но они не для всех доступны, и нужно прорабатывать механизмы, повышающие их доступность. Из ста человек, состоящих на учете в РФ с гепатитом С, пока удается излечить только одного пациента».
«У нас на всю страну 5 тысяч инфекционистов, и многие из них считают, что гепатит С не лечится»
О том, что наша страна еще далеко от поставленной Всемирной организацией здравоохранения цели, говорила и главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ Ирина Шестакова. «В России в 2011 году, по данным анализа региональных регистров, лечение получили 5,5 тыс. пациентов, в 2014 году (по данным IMS Health) — только почти 9 тыс. больных хроническим гепатитом С, — приводит цифры Шестакова. — Такими темпами невозможно не только снизить заболеваемость, но даже сдерживать ее рост. Чтобы к 2019–2020 году заболеваемость гепатитом С в России снизилась на 40%, нужно ежегодно лечить порядка 123 тыс. человек».
Над системными изменениями, кроме врачей, во всем мире работают неправительственные организации и пациентские сообщества. В России интересы людей, живущих с гепатитом С, отстаивает «Вместе против гепатита». Исполнительный директор этой организации Никита Коваленко говорит, что их задача — не помогать отдельным пациентам, а способствовать принятию федеральных программ, чтобы деньги выделялись централизованно на всю страну, и, главное, чтобы правила оказания медпомощи были прозрачными и четкими. Пока, считает Коваленко, «больные гепатитами защищены исключительно 41 статьей Конституции РФ, которая обещает всем нам бесплатную медицинскую помощь, а над этим уже все смеются».
«Пациент, который получает положительный анализ на гепатит С, идет в интернет, — отвечает Коваленко на вопрос корреспондента Тайги.инфо о маршрутизации, — потому что на всю страну у нас 5 тысяч инфекционистов, и многие из них считают, что гепатит С не лечится». В интернете же люди, которые хотят вылечиться, но не хотят делать это по старым стандартам и не могут позволить себе новые оригинальные препараты, покупают дженерики и контрафактные лекарства.
***
С конца 2015 года — начала 2016 года в странах Восточной Европы и Центральной Азии стремительно развивается так называемый «клуб покупателей» генерических ПППД (софосбувир, софосбувир/ледипасвир, даклатасвир), в основном индийского и египетского производства. На различных сайтах и форумах пациентам предлагают под свою ответственность приобретать препараты из Индии или Египта, обещая хороший эффект и отсутствие побочных явлений по относительно низкой цене. В «клубе покупателей» состоит и Майя из Новосибирска.
«Когда я захотела лечиться и начала узнавать у инфекциониста, которая меня наблюдает в поликлинике, что надо сделать, чтобы как ВИЧ-положительной получить бесплатную терапию от гепатита, она ответила, что нам не нужны эти интерфероны, из-за которых волосы выпадают, — вспоминает собеседница Тайги.инфо. — Но проблема в том, что сертифицированным лекарством „Совальди“ лечиться очень дорого, а мы же не рокфеллеры. И я рассказала врачу о дженериках. Она изучила всю информацию и сказала, что это наилучший выход для нас. На это у меня средств хватило, я пью их месяц, и о результатах мне пока нечего сказать, но терапия переносится очень легко, ничего такого выбивающего из колеи нету, как от того, что нам государство предлагает».
По словам пациентки, лечащий врач старается чаще выписывать ей направления на анализы, следит за ее состоянием, но это лечение никак не отражено в медкарте Майи, и такая ситуация распространена очень широко: «Пока нас, в основном, не поддерживают в этом врачи. У нас же нет медицинского образования, и мы бы хотели, чтобы врачи брались за нас, назначили бы анализы, давали бы рекомендации, потому что мы принимаю непонятные лекарства, которые нам дядя из Индии прислал. Все ищем в интернете сами. Но и результаты видны, сколько уже людей вылечилось, очень-очень много».
«Если с пациентом с дженериками что-то случается, врач может лишиться лицензии и даже попасть по суд и в тюрьму»
Но кроме счастливых историй излечения, на форумах покупателей иногда встречаются и истории печальные: при неправильном лечении высок риск приобрести резистентность ко всем лекарствам, а в отдельных случаях есть даже вероятность летального исхода.
Позицию врачей объясняет исполнительный директор «Вместе против гепатита» Никита Коваленко: «Юридически врачи находятся в очень уязвимом положении, если берутся за пациента, который лечится дженериками, потому что происхождение этих дженериков им неизвестно. У нас даже в официальных аптеках нередко встречаются подделки. И врачи опасаются, что пациент привезет “какую-то гадость”, а они окажутся крайними. Ведь если с пациентом что-то случится, врач может лишиться лицензии и даже попасть по суд и в тюрьму. Естественно, так рисковать никто не хочет».
Кроме того, за дженерики хватаются и те люди, которые могли бы еще подождать с лечением. «Как организация, мы не можем поддерживать дженерики, это нелегально, — говорит он. — Но вряд ли кто-то в состоянии запретить пользоваться дженериками, потому что люди хотят быть здоровыми. А из-за запретов они просто совсем перестанут обращаться к врачам. В результате государство просто не будет знать, какая ситуация с гепатитами. На мой взгляд, задача вылечить людей, а не запугать».
Сами инфекционисты, конечно, обеспокоены тенденцией. «Ни один нормальный врач не назначит эти непонятные препараты, потому что рискует дипломом, — отвечает заместитель главврача инфекционной больницы №1 Яна Ульянова на вопрос о „клубе покупателей“. — Мы не знаем, что входит в состав этих препаратов, не знаем, какие будут последствия от них, потому что они не зарегистрированы в РФ и над ними нет контроля».
***
В преддверии Всемирного дня борьбы с гепатитами 28 июля представители гражданского общества России обратились к производителям препаратов для лечения гепатита С с призывом в десятки раз снизить цены на терапию.
«Сегодня в РФ уже доступны современные высокоэффективные лекарства, способные полностью искоренить эпидемию — так называемые противовирусные препараты прямого действия (ПППД). Они эффективнее, безопаснее и проще в использовании, чем предыдущий стандарт лечения — комбинация пегилированного интерферона и рибавирина. Однако из-за ценовой политики фармацевтических компаний на территории России ПППД закупаются и предоставляются пациентам в крайне ограниченном количестве. В среднем стоимость схемы на основе ПППД составляет около миллиона рублей. В 2015 году на терапию гепатита С из разных бюджетов всего было потрачено около 2,5 млрд рублей. Чтобы обеспечить современной терапией даже менее половины от этого числа — около 50 тыс. пациентов, — совокупная стоимость противовирусной терапии должна составить в районе 50 тыс. рублей за курс (примерно в 20 раз ниже средних текущих цен). ПППД уже официально предлагаются по таким ценам в Индии, Египте и некоторых других странах», — говорится в письме «Коалиции по готовности к лечению», адресованному производителям лекарств.
Централизованные закупки препаратов на федеральном уровне и переговоры производителями должны препятствовать эпидемии, сходятся во мнении врачи
Представители «фармы», как правило, объясняют уровень цен в упомянутых регионах тем, что там пандемия и низкий уровень жизни. Что касается России, то локализация производства здесь, которая должна приводить к снижению цены, стоит фармкомпаниям больших инвестиций, и они не могут позволить себе продавать лекарства по цене ниже рентабельной, иначе разорятся и не смогут не только производить лекарства, но и создавать новые.
В Новосибирской области в 2016 году на схему «пегилированные интерфероны+рибавирин» заложено чуть более 27 млн рублей, на схему «ингибиторы протеаз/полимераз+пегилированные интерфероны+рибавирин (для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, толерантным к стандартной двойной терапии) — чуть более 4 млн.
«В Алтайском крае все намного скромнее. Нам удалось внедрить программу по гепатитам только на год, и сумма была значительно меньше. Мы смогли вылечить только восемь пациентов, после чего программа была закрыта», — сожалеет инфекционист Валерий Шевченко.
Национальная программа борьбы с гепатитом и централизованные закупки препаратов на федеральном уровне, а также успешные переговоры производителями должны препятствовать эпидемии, сходятся во мнении врачи, а пока успокаивают пациентов тем, что «с гепатитом С, в принципе, можно жить спокойно, долго и счастливо, рожать и кормить детей», если регулярно сдавать анализы и надеяться на лучшее.
«Для снижения риска попасть в категорию больных, нужно снизить рискованное поведение. Все-таки жизнь такова, что пенять только на медицинскую составляющую — неправильно. Жизнь многообразна: салоны красоты, татуировки и многое другое способствует инфицированию, — говорит Шевченко. — С другой стороны, если это уже произошло, выход из этой ситуации есть, это не социальный тупик и не тупик по жизни, поэтому своевременное обращение к врачу и полное обследование позволит человеку жить долго при сохранении качества жизни».
Задать вопросы по хроническому гепатиту С можно, позвонив на федеральную горячую линию «Вместе против гепатита» по телефону 8 800 775 92 00.
Источник - http://tayga.info
